Coretan ini mengandaikan bentuk HTML dengan dan ID "umur-bentuk" dan tiga input (teks atau pilih) dengan ID "hari", "bulan", dan "tahun" masing-masing.
$("#age-form").submit(function()( var day = $("#day").val(); var month = $("#month").val(); var year = $("#year").val(); var age = 18; var mydate = new Date(); mydate.setFullYear(year, month-1, day); var currdate = new Date(); currdate.setFullYear(currdate.getFullYear() - age); if ((currdate - mydate) < 0)( alert("Sorry, only persons over the age of " + age + " may enter this site"); return false; ) return true; ));Anda mungkin ingin melakukan sesuatu yang lebih elegan daripada peringatan, dan mungkin juga harus mengesahkan borang dengan kod sisi pelayan atau jika tidak, perlindungan ini hanya berfungsi untuk pengguna dengan JavaScript yang diaktifkan.